Της Βάσιας Καττή
Κατά την τελευταία δεκαετία, παρατηρείται µια αυξανόµενη τάση στις καισαρικές τοµές παγκοσµίως, γεγονός που προβληµατίζει τους αρµόδιους φορείς. Στην Κύπρο τα ποσοστά καισαρικών τοµών είναι υπερδιπλάσια από αυτά άλλων ευρωπαϊκών χωρών. Αυτή η κατάσταση κινητοποίησε την πολιτεία και το Υπουργείο Υγείας, το οποίο, τον Ιούλιο του 2024, δηµιούργησε την Εθνική Στρατηγική για την Προώθηση του Φυσιολογικού Τοκετού και τη Μείωση της Προωρότητας. Απόρροια των δράσεων τής εν λόγω Στρατηγικής ήταν το σχέδιο κινήτρων και αντικινήτρων που επεξεργάστηκε ο Οργανισµός Ασφάλισης Υγείας (ΟΑΥ). Ένα σχέδιο που προσφέρει είτε επιβράβευση είτε πέναλτι στους γυναικολόγους, ανάλογα µε τα ποσοστά καισαρικών τοµών που διενεργούν.
Η σημασία του φυσιολογικού τοκετού
Όπως αναφέρεται και στην Εθνική Στρατηγική για την Προώθηση του Φυσιολογικού Τοκετού και τη Μείωση της Προωρότητας, ο φυσιολογικός τοκετός είναι η φυσιολογική εξέλιξη της κύησης και αποτελεί την ασφαλέστερη µέθοδο τοκετού όταν το νεογνό είναι τελειόµηνο. Στην περίπτωση επιπλοκών ή παρουσίας συγκεκριµένων παραγόντων κινδύνου κατά τη διάρκεια της εγκυµοσύνης ή του τοκετού, η καισαρική τοµή αποτελεί µία χειρουργική επέµβαση που µπορεί να διασφαλίσει την ασφαλή γέννηση του νεογνού και να αποτρέψει επικίνδυνες καταστάσεις για τη µητέρα. Παρά ταύτα, η επιλογή του τοκετού µε καισαρική τοµή αντί του φυσιολογικού τοκετού χωρίς ιατρική ένδειξη, έχει συσχετιστεί µε σηµαντικές βραχυπρόθεσµες και µακροπρόθεσµες αρνητικές επιπτώσεις για την υγεία της µητέρας και του νεογνού και αυξηµένο κόστος υγειονοµικής περίθαλψης.
Η κατάσταση στην Ευρώπη και την Κύπρο
Τα πιο πρόσφατα στοιχεία που είναι διαθέσιµα για την Ευρώπη (συµπεριλαµβανοµένης και της Κύπρου µέσω της συλλογής δεδοµένων από τη Μονάδα Παρακολούθησης Υγείας του Υπουργείου Υγείας) αφορούν τη χρονιά 2019 και είναι διαθέσιµα στην Έκθεση Euro-Peristat European Perinatal Health Report. Τα εν λόγω στοιχεία καταδεικνύουν ότι η Κύπρος είχε τη µεγαλύτερη συχνότητα τοκετών µε καισαρική τοµή (53,1%) µεταξύ των χωρών της Ευρώπης που συµµετέχουν στο δίκτυο, όπου το διάµεσο ποσοστό ήταν 26%. Η χώρα µε το µικρότερο ποσοστό καισαρικών τοµών ήταν η Νορβηγία, µε ποσοστό 16,4%.
Από το σύνολο των καισαρικών τοµών που πραγµατοποιήθηκαν στην Κύπρο, το 68% (ή 36,3% επί του συνόλου των γεννήσεων) πραγµατοποιήθηκε πριν την έναρξη του τοκετού ή ήταν επιλεκτική καισαρική. Και γι’ αυτήν την παράµετρο η Κύπρος είχε την υψηλότερη τιµή στην Ευρώπη µε τη χαµηλότερη τιµή (6,2%) να παρουσιάζεται στην Εσθονία και τον διάµεσο µέσο όρο των ευρωπαϊκών χωρών να υπολογίζεται στο 12,8%. Όσον αφορά το υπόλοιπο 32% (ή 16,8% επί του συνόλου των γεννήσεων), αφορούσε επείγουσες καισαρικές τοµές ή καισαρικές τοµές που διενεργήθηκαν µετά την έναρξη του τοκετού. Σ’ αυτή την παράµετρο η Κύπρος ήταν κοντά στον διάµεσο των ευρωπαϊκών χωρών (10,7%), µε τη Σλοβακία να παρουσιάζει το χαµηλότερο ποσοστό (6,5%) και την Ουγγαρία το µέγιστο (28,7%).
Επιδείνωση της κατάστασης
Βάσει των δεδοµένων από τη Στρατηγική Προώθησης Φυσιολογικού Τοκετού και Μείωσης Προωρότητας (Υπουργείο Υγείας, 2024), για την Κύπρο υπάρχουν διαθέσιµα στοιχεία µέχρι και το 2021 και τα οποία δείχνουν περαιτέρω αύξηση της συχνότητας της καισαρικής τοµής. Πιο συγκεκριµένα, επί του συνόλου των γεννήσεων, η συχνότητα όλων των καισαρικών τοµών έφτασε στο 58,9% (από 53,1% το 2019), η συχνότητα των εκλεκτικών καισαρικών τοµών ή καισαρικών τοµών πριν την έναρξη του τοκετού έφτασε στο 40,4% (από 36,3% το 2019). Η συχνότητα επειγουσών καισαρικών τοµών ή καισαρικών τοµών που διενεργήθηκαν µετά την έναρξη του τοκετού λόγω ιατρικής ένδειξης, έφτασε στο 18,6% (από 16,8% το 2019).
Το σχέδιο που προωθεί ο ΟΑΥ
Ακολουθώντας τις κατευθυντήριες γραµµές της Εθνικής Στρατηγικής, ο ΟΑΥ επιδιώκει τη µείωση των καισαρικών τοµών, µε στόχο τη βελτίωση της κατάστασης στην Κύπρο. Σύµφωνα µε το σχέδιο, ο ΟΑΥ σε µηνιαία βάση θα παρακολουθεί τα ποσοστά διενέργειας µη επιπλεγµένων καισαρικών έναντι του συνόλου των τοκετών ανά γιατρό, ανά νοσηλευτήριο. Κάθε µήνα ο γιατρός και το νοσηλευτήριο θα λαµβάνουν αθροιστική κατάσταση τού εν λόγω ποσοστού. Στο τέλος κάθε έτους, ο Οργανισµός θα αποδίδει κίνητρα ή αντικίνητρα στα νοσηλευτήρια (τα οποία και καταβάλλουν την αποζηµίωση στους γιατρούς, η οποία στην περίπτωση αυτή θα περιλαµβάνει είτε την επιβράβευση είτε το πέναλτι).
Όπως αναφέρθηκε και πιο πάνω, το σχέδιο κινήτρων και αντικινήτρων έτυχε επεξεργασίας από τον ΟΑΥ ως απόρροια των προνοιών που περιλαµβάνονται στην Εθνική Στρατηγική για την Προώθηση του Φυσιολογικού Τοκετού. Στην εν λόγω Στρατηγική γίνεται αναφορά, ανάµεσα σε άλλα, στα αναµενόµενα ποσοστά καισαρικών, τα οποία σύµφωνα µε τον Παγκόσµιο Οργανισµό Υγείας δεν αναµένεται να ξεπερνούν το 15-20% όλων των τοκετών. Είναι αυτοί οι τοκετοί για τους οποίους, σύµφωνα µε τον ΠΟΥ, υπάρχει ιατρική ένδειξη να διενεργηθεί καισαρική τοµή.
Μιλώντας στο Economy Today, η Ανώτερη Λειτουργός στον Οργανισµό Ασφάλισης Υγείας, δρ Μόνικα Κυριάκου εξηγεί ότι, στο σχέδιο που επεξεργάστηκε και έθεσε προς διαβούλευση ο ΟΑΥ, τα αντικίνητρα τίθενται σε εφαρµογή όταν το ποσοστό διενέργειας µη επιπλεγµένων καισαρικών τοµών ξεπεράσει το 50% των τοκετών συγκεκριµένου ιατρού, ποσοστό κατά πολύ µεγαλύτερο από το ανώτατο ποσοστό που έχει θέσει ο ΠΟΥ ως ποσοστό που δικαιολογείται στη βάση ενδείξεων. «Με τον τρόπο αυτό ο ΟΑΥ διασφαλίζει ότι δεν θα επηρεαστούν ιατροί οι οποίοι για ιατρικούς λόγους προβαίνουν στη διενέργεια αριθµού τοκετών µε καισαρική τοµή».
Κλιμακωτή η εφαρµογή των αντικινήτρων
Η κ. Κυριάκου επισήµανε ότι τα αντικίνητρα τίθενται σε εφαρµογή κλιµακωτά. «∆ηλαδή πολύ µικρότερο είναι το αντικίνητρο για τον ιατρό που διενεργεί 55% των τοκετών του µε καισαρική τοµή και µεγαλύτερο για τον ιατρό που διενεργεί το 85% των τοκετών του µε καισαρική τοµή». Ένας γιατρός που διενεργεί καισαρικές τοµές σε 40-50% των γεννήσεων του δεν θα λάβει κίνητρα ή αντικίνητρα, άρα έχει τη δυνατότητα να διενεργεί µέχρι το 50% στις γέννες του µε καισαρική τοµή.
Τα αντικίνητρα ξεκινούν από το 50% και άνω, µε αρχική αποκοπή 5% στην αποζηµίωση των νοσηλευτηρίων για τις καισαρικές τοµές. Αυτή η αποκοπή µπορεί να φτάσει µέχρι 35% στις περιπτώσεις όπου ο συγκεκριµένος γιατρός διενεργεί πέραν του 90% όλων των τοκετών του µε καισαρική τοµή.
Πιο αναλυτικά:
• Γιατρός που καταγράφει ποσοστό µη επιπλεγµένων καισαρικών µικρότερο από 30% στο σύνολο των τοκετών που θα διενεργεί, θα λαµβάνει επιβράβευση 15% επί του συνολικού εισοδήµατος όλων των τοκετών που διενήργησε στο εν λόγω νοσηλευτήριο (αν κάποιος γιατρός συνεργάζεται µε περισσότερα από ένα νοσηλευτήρια, η επιβράβευση θα δίνεται αθροιστικά).
• Γιατρός που διενεργεί 30%-40% µη επιπλεγµένων καισαρικών έναντι του συνόλου των τοκετών που πραγµατοποίησε, θα λαµβάνει επιβράβευση 5% επί του συνολικού εισοδήµατος όλων των τοκετών που διενήργησε.
• Γιατρός που θα ξεπερνά το 40% θα έχει έκπτωση στο µισό εισόδηµα των µη επιπλεγµένων καισαρικών που διενήργησε.
• Εάν το ποσοστό των µη επιπλεγµένων καισαρικών κυµανθεί µεταξύ 60-70%, τότε η µείωση στο µισό εισόδηµα θα φθάνει το 10% και για ποσοστά µεγαλύτερα, δηλαδή 70-80% η µείωση θα φθάνει το 15% και θα ανεβαίνει µέχρι και το 35% στην περίπτωση που το ποσοστό είναι πέραν του 90%.
Αντιδράσεις
Να αναφέρουµε ότι υπήρξαν κάποιες αντιδράσεις όσον αφορά αυτό το σχέδιο, κυρίως για το χρονικό σηµείο που πρέπει να εφαρµοστεί. Οι εταιρείες και τα νοσηλευτήρια υποστήριξαν ότι πρέπει πρώτα να εφαρµοστούν άλλα µέτρα και ύστερα να εφαρµοστεί µέτρο που έχει να κάνει µε την οικονοµική επιβάρυνση των γιατρών. Η κ. Κυριάκου επιβεβαίωσε ότι ο ΟΑΥ έχει λάβει σχόλια και από τους ιατρούς και τα νοσηλευτήρια, τα οποία και ανέπτυξε µαζί µε τους ενδιαφερόµενους κατά τη διάρκεια κατ’ ιδίαν συναντήσεων όπου ανταλλάχθηκαν απόψεις επί του σχεδίου. «Ως απόρροια των συναντήσεων µε τους εµπλεκόµενους, ήταν και η διευθέτηση συνάντησης µε το Υπουργείο Υγείας, πράγµα που έγινε».
Σε 2 φάσεις η εφαρμογή του σχεδίου
Η κ. Κυριάκου σηµείωσε ότι η διαβούλευση για το σχέδιο έχει ολοκληρωθεί και µετά από επαφές των εµπλεκοµένων και µε το Υπουργείο Υγείας, για σκοπούς διασφάλισης της υλοποίησης των προνοιών της Εθνικής Στρατηγικής για την Προώθηση του Φυσιολογικού Τοκετού, τελικά προωθείται η εφαρµογή του σχεδίου σε 2 φάσεις. «Η 1η φάση θα αφορά την ενηµέρωση σε µηνιαία βάση ιατρών και νοσηλευτηρίων αναφορικά µε τα ποσοστά διενέργειας καισαρικών τοµών και η 2η φάση θα περιλαµβάνει και πάλι την ενηµέρωση, αλλά θα εφαρµοσθούν και τα σχετικά κίνητρα και αντικίνητρα που προβλέπει ο σχεδιασµός. Η 1η φάση τοποθετείται εντός του 2025 και η 2η φάση το 2026».
Στην αρχή του επόµενου έτους, λοιπόν, το µέτρο θα υλοποιηθεί σε δοκιµαστική µορφή. Οι γιατροί και τα νοσηλευτήρια θα λαµβάνουν µηνιαίες αναφορές σχετικά µε τον αριθµό των καισαρικών που διενεργούν. Επιπλέον, το νοσηλευτήριο θα ενηµερώνεται για τα ποσοστά όλων των γιατρών του, καθώς και για τις οικονοµικές επιπτώσεις που θα είχε η εφαρµογή του µέτρου, ανάλογα µε την ένταξή τους στα κίνητρα ή αντικίνητρα.
Όπως δήλωσε σχετικά στο Economy Today ο Πρόεδρος της Κοινοβουλευτικής Επιτροπής Υγείας, κ. Ευθύµιος ∆ίπλαρος, «για όλο το 2025 θα λαµβάνουν ενηµέρωση, αλλά χωρίς στο τέλος της χρονιάς να γίνει οποιαδήποτε αποκοπή ή απόδοση χρηµάτων. Εποµένως, για ένα χρόνο περίπου θα βλέπουν και οι γιατροί και τα νοσοκοµεία αυτά τα νούµερα και θα ξέρουν ότι από την επόµενη χρονιά, δηλαδή από το 2026 που θα εφαρµοστεί το µέτρο, θα έχουν είτε να επιβαρυνθούν µε ένα ποσό αν ξεπερνούν το καθορισµένο ποσοστό καισαρικών και πάνω, είτε όχι».
Η Εθνική Επιτροπή Παρακολούθησης της Στρατηγικής θεώρησε ότι αυτό αποτελεί έναν καλό «συµβιβασµό», διότι εξασφαλίζει ότι το µέτρο δεν εγκαταλείπεται. Αντιθέτως, οι γιατροί και τα νοσοκοµεία θα λαµβάνουν κάθε µήνα αυτές τις πληροφορίες και θα πρέπει να προετοιµαστούν για τις συνέπειες που θα προκύψουν το 2026.
Διαβάστε επίσης: Π. Αγαθαγγέλου: Ζητούμε ένα Σύστημα Υγείας που να σέβεται ασθενείς και γιατρούς